Токсические вещества

О возможном участии токсических факторов в возникнове¬нии ДКМП может свидетельствовать пора-жение миокарда, разви¬вающееся у части больных при длительном приеме больших доз противоопухолевых препаратов, в частности, адриамицина. Пре¬вышение кумулятивной дозы этого антрациклинового антибиоти¬ка сверх критической, равной 450-550 мг/м2, сопровождается развитием заболевания, идентичного ДКМП по кли-нической и мор¬фологической картине (S. Palmeri с соавт., 1986; G. Hausdorf с соавт., 1988). Повреждение мио-карда при этом вызывается непос¬редственным токсическим воздействием адриамицина путем его свя¬зывания с мембранами кардиомиоцитов (К. Nikolay с соавт., 1984), а также косвенно – через повышение активности сим-патической нервной системы (L. Arnold с соавт., 1985).
Хорошо известно так называемое пивное сердце, связанное с избыточным поступлением в организм хлорида кобальта, который использовался в качестве стабилизатора пены в одной из техноло¬гий изготовления пива в Западной Европе и США в 60-е годы. Глубокие дистрофические изменения в миокарде таких больных, вплоть до некроза, сопровождавшиеся признаками миокардиаль¬ной недостаточности, развивались сравнительно остро вследствие угнетения ионами кобальта поглощения кислорода митохондрия¬ми кардиомиоцитов и, тем самым, нарушения их энергообеспече¬ния (Н. Kesteloot с соавт., 1968).
Получены данные о значительном (в среднем в 2 раза) повыше¬нии уровня кадмия в крови больных идиопатической ДКМП, кото¬рое, однако, не коррелировало с выраженностью нарушений гемоди¬намики и не сопровождалось изменениями суточной экскреции это¬го металла с мочой (R. Smetana и D. Glogar, 1976). Источ-ник повы¬шения содержания кадмия остается неясным. Согласно эксперимен¬тальным данным, добавка неболь-ших количеств кадмия в рацион крыс в течение длительного времени приводит к уменьшению содер¬жания в миокарде макроэргических фосфатов, по-видимому, в резуль¬тате соединения ионов металла с ферментами, уча-ствующими в об¬мене энергии, и/или структурными белками мембран (S. Корр с соавт., 1978).
При ДКМП отмечено также увеличение сывороточного со¬держания меди, выраженность которого об-ратно пропорциональ¬на величине ФВ и сердечного индекса таких больных, и снижение уровня цинка по срав-нению со здоровыми и больными другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, ИБС (О. Oster, 1993). Значение этих изменений в возникновении заболевания ос¬тается, однако, пока неясным.
Приведенные наблюдения дают основания предположить воз¬можную этиологическую роль пестицидов и других ксенобиотиков в возникновении ДКМП. Подобная экспериментальная модель ДКМП у крыс создана В. И. Капелько с соавторами (1990). Авто¬ры показали, что введение в организм животных пестицидов вы¬зывало развитие заболевания, сходного с ДКМП по клиническим проявлениям, нарушениям кардиогемодинамики, а также характе¬ру и выраженности морфологических изменений в миокарде. По мнению Д. Д. Зербино с соавто-рами (1996), о патогенетической роли ксенобиотиков при ДКМП может свидетельствовать преобладание среди больных лиц мужского пола, занимающихся физическим трудом, связанным с контактом с этими веществами. Так, среди 78 больных, наблюдавшихся нами (Е. Н. Амосова, 1988), профессиональный контакт со смазочными веществами имел место у 27%, с токсическими металлами и их соединениями (свин¬цом, тетраэтилсвинцом, цинком и хромом) — у 17%, с промыш¬ленными аэрозолями — у 14%, с бензином и дизтопливом — у 13%, с промышленной пылью — у 5%, фармакологическими веще¬ствами у 5%, фенолами, формальдегидом, ацетоном — у 4%, неор¬ганическими кислотами и щелочами — у 4%, ненасыщенными уг¬леводородами — у 3%, пестици-дами и минеральными удобрения¬ми — у2%. Только 23% больных не контактировали с токсически¬ми вещества-ми в процессе своей профессиональной деятельности. Предполагают, что ксенобиотики могут оказывать кар-диодепрессивный эффект путем повреждения мембран и митохондрий кар¬диомиоцитов, что способно приво-дить к угнетению окислительно-восстановительных процессов, гипоксии и снижению сократитель¬ной способ-ности миокарда.
Алкоголь. Предположение о том, что хроническое злоупот¬ребление алкоголем вызывает поражение сердца было впервые выс¬казано W. Walshe (1873). С тех пор в результате многочисленных исследований уста-новлено, что у части таких больных развивается заболевание, неотличимое от ДКМП по характеру морфологи-чес¬ких изменений в миокарде на светооптическом и ультраструктур¬ном уровнях, направленности и выраженно-сти нарушений гемоди¬намики и клиническим проявлениям (V. Fuster с соавт., 1981, М. Teregaki с соавт., 1993, и др.).
Как было показано в эксперименте и клинике, ухудшение фун¬кции миокарда, сопровождающееся изме-нением ультраструктуры митохондрий и дилатацией саркоплазматического ретикулума, про¬исходит не только в результате длительного злоупотребления ал¬коголем, но и после его однократного приема (Е. Rubine с соавт., 1981; A. Wilke с соавт., 1996). Это позволяет предполагать, что этиловый спирт или его метаболиты, в частно-сти, ацетальдегид, оказывают прямое токсическое действие на сердце.
Механизм кардиодепрессивного эффекта алкоголя и разви¬тия алкогольной КМП остается, однако, не-ясным, а многочисленные попытки создания экспериментальной модели ДКМП оказались бе¬зуспешными. В эксперименте отмечено значительное угнетение зах¬вата ионов Са2+ митохондриями и саркоплазматическим ре-тикулу¬мом (A. Hastillo с соавт., 1980, и др.), по-видимому, в результате угнетения активности Са2+-зависимой АТФ-азы. При электронно-мик¬роскопическом исследовании миокарда таких животных, а также боль¬ных, на-блюдается набухание саркоплазматического ретикулума и ка¬нальцев Т-системы клеточной мембраны (G. Burch и Т. Giles, 1971, и др.). Эти биохимические и ультраструктурные изменения, однако, неспецифичны для алко-гольного поражения миокарда и имеют место при застойной сердечной недостаточности любой этиологии.
Поражение миокарда, развивающееся вследствие злоупотребле¬ния алкоголем, по-видимому, неодно-родно. Подавляющее большин¬ство таких случаев характеризуются субклиническими признаками дисфункции миокарда и аритмиями, исчезающими при абстиненции, что соответствует известным критериям миокардиоди-строфии. Вмес¬те с тем, у меньшей части больных без четкой зависимости от давно¬сти и тяжести алкоголизма и при отсутствии специфических призна¬ков токсического поражения других так называемых органов-мише¬ней (А. И. Вихерт и В. Г. Цыпленкова, 1984; М. Kino с соавт., 1981) развивается заболевание, полностью соответст-вующее критериям ди¬агноза ДКМП. Эти факты позволяют ряду авторитетных исследова¬телей (J. Goodwin, 1978; Е. Braunwald, 1984; М. Webb-Peploe, 1984, и др.) относить алкоголь к числу вероятных этиологических факто¬ров ДКМП. При этом злоупотребление алкоголем рассматривается как предрасполагающий или способст-вующий фактор, способный приводить к развитию ДКМП лишь при наличии каких-то опреде¬ленных, пока не-известных, условий. Высказывается предположение, что регулярный прием этилового спирта, даже в умерен-ных количе¬ствах, приводит к снижению резистентности миокарда к другим по¬вреждающим факторам или усу-губляет его субклиническую патоло¬гию. Так, например, Y. Koga с соавторами (1987) обнаружили, что относи-тельно небольшие дозы алкоголя (менее 125 мл этилового спирта в сутки) регулярно употребляли 52% обследо-ванных ими больных идиопатической ДКМП, что значительно превышает распростра¬ненность этой вредной привычки среди других категорий больных, сопоставимых по возрасту и полу. Сходные данные по¬лучены С. Gillet с соавторами (1992), которые отметили значи¬тельно большее среднее суточное потребление алкоголя больными идиопатической ДКМП мужчинами по сравнению с сопоставимы¬ми по полу и возрасту больными ИБС (соответственно, 82 г и 30 г). Большими были и длительность регулярного употребления ал¬коголя у таких больных, а также содержание в крови его биологи¬ческого маркера — Ig A (3,7 г/л и 2,7 г/л, соответственно). Обсуждается возможная роль сопутствующей хроническому алко¬голизму алиментарной белковой и витаминной недостаточности, в частности, субклинического дефицита тиамина (см. ниже), а так¬же иммуносупрессии, спо-собствующей усугублению тяжести ви¬русного поражения миокарда. Так, примерно, у 30% таких боль¬ных в ЭМБ обнаруживаются признаки миокардита (A. Wilke с соавт., 1996).