Суправентрикулярные аритмии

главным образом мерцание и трепетание предсердий, зачастую вызывают значительное ухудше¬ние течения ГКМП независимо от наличия или отсутствия субаор¬тальной обструкции. В большинстве случаев их возникновение свя¬зано со значительной дилатацией левого предсердия (обычно более 50 мм), что в большинстве случаев наблюдается при препятствии изгнанию крови из левого желудочка, но может встречаться и при необструктивной ГКМП с выраженной систолической и диастоли¬ческой дисфункцией миокарда.
В связи с высоким риском возникновения сердечной недоста¬точности, синкопе и системных тромбоэм-болий быстрейшее восста¬новление синусового ритма или уменьшение частоты сокращений желудочков являет-ся неотложной задачей, требующей активной ан¬тиаритмической терапии. С этой целью применяются препараты IA группы (новокаинамид, дизопирамид), b-адреноблокаторы, верапа¬мил, соталол и дигоксин. Наиболее эффек-тивным средством для вос¬становления и стойкого сохранения синусового ритма у таких боль¬ных является, од-нако, амиодарон (R. Robinson с соавт., 1990;
A. Gosselink с соавт., 1992, и др.). Обычно из-за явлений застойной сердечной недостаточности прихо-дится прибегать к внутривенно¬му введению фуросемида (лазикса). При неэффективности меди¬каментозной те-рапии проводят трансторакальную деполяризацию.
При постоянной форме мерцательной аритмии адекватный кон¬троль частоты сокращений желудочков обычно достигается с по¬мощью пропранолола или верапамила в сочетании с дигоксином. Это единственный случай, когда больным с обструктивной фор¬мой ГКМП с неизмененной систолической функцией можно на¬значать сердечные гликозиды, не опасаясь повышения внутриже¬лудочкового градиента давления.
Поскольку мерцательная аритмия у больных ГКМП связана со столь же высоким риском системных тромбоэмболий, в том числе инсульта, как и при ревматических митральных пороках сердца, пос¬ле ее развития необходимо сразу же начинать лечение гепарином с переходом на непрямые антикоагулянты. При купировании аритмии прием антикоагулянтов внутрь продолжают в течение нескольких недель, а при переходе мерцания в постоянную форму – неопреде¬ленно долго.
Больным с обструктивной формой ГКМП, у которых развива¬ется пароксизмальная или постоянная форма мерцания предсердия, при невозможности сохранения синусового ритма с помощью анти¬аритмической терапии показано хирургическое вмешательство. У больных моложе 40 лет успешное оперативное лечение спо-собствует стойкому восстановлению синусового ритма за счет уменьшения раз¬меров левого предсердия в ре-зультате ликвидации препятствия из¬гнанию крови из левого желудочка и снижения его давления напол¬нения. У больных более старшего возраста адекватная хирургичес¬кая коррекция патологической гипертрофии также ока-зывает определенный клинический эффект, позволяя им лучше переносить постоянную форму мерцательной аритмии.