Представление об аутоиммунном патогенезе ДКМП в значи¬тельной степени вытекает из вирусной тео-рии ее этиологии и полу¬чило довольно широкое признание (F. Cetta и V. Michels, 1995; J. Goldman и W. Me Kenna, 1995, и др.).
Как известно, поражение миокарда при вирусной инфекции определяется не столько непосредственным цитопатическим дей¬ствием возбудителя, сколько вызываемыми им аутоиммунными реакциями. Об этом свиде-тельствует, в частности, тот факт, что воспалительная инфильтрация и выраженная альтерация мышеч¬ных воло-кон сердца животных, инокулированных вирусами Кок¬саки В3, развиваются лишь к 8-10-му дню после зараже-ния, то есть в то время, когда возбудитель исчезает из миокарда (S. Huber с соавт., 1985). При этом глубина по-ражения сердечной мышцы животных в ближайшие и отдаленные сроки после инокуляции в значительной мере определяется состоянием их иммунной систе¬мы.
Механизм вирусной индукции иммунной альтерации миокар¬да не вполне ясен. Показана способность этих возбудителей вызы¬вать гетерогенизацию белков в зараженных клетках с образованием неоантигенов (М. С. Берлинских и П. Н. Косяков, 1968; Т. Nishimaki с соавт., 1979). В частности, такой неоантиген был экст¬рагирован из миокарда мышей с миокардитом, вызванным виру¬сом Коксаки В3 R. Paque (1978). Как было пока-зано в этой экспериментальной модели, вызываемое вирусом изменение антигенных свойств кардиомиоцитов приводит к активации клеточных и гумо¬ральных эффекторов иммунной системы. Среди них ведущая роль при-надлежит цитотоксическим лимфоцитам и естественным кил¬лерам, высокая функциональная активность кото-рых обеспечива¬ет устранение инфицированных клеток миокарда и неоантигенов (Б. Ф. Семенов с соавт., 1982; С. Kishimoto с соавт., 1985). О важном значении клеточно-опосредованных иммунных механиз¬мов в поражении миокарда при вирусном миокардите свидетель¬ствует, в частности, значительное уменьшение его выраженности у зараженных вирусом Коксаки мышей, которым предварительно была произведена тимэктомия или введены антитела к Т-клеткам либо иммуносупрессанты. При этом установлено, что в то время как в ранние сроки (на 7-10-й день после заражения) Т-лимфоци¬ты-киллеры оказывали цитотоксическое действие только на инфи¬цированные вирусом клетки, в более поздние сроки (2-3-я неде¬ля) они были способны вызывать цитолиз неин-фицированных кар¬диомиоцитов, что указывало на присоединение аутоиммунного компонента (Р. Lodge с со-авт., 1987, и др.). На значимость орга¬носпецифических аутоиммунных механизмов при вирусном мио¬кардите указывает также экспрессия на мембране кардиомиоцитов адгезивных молекул (Т. Toyozaki с соавт., 1993, и др.) и обнару¬жение у таких больных значительно чаще, чем у здоровых и паци¬ентов с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, циркули¬рующих антител, более или менее специфичных по отношению к различ-ным антигенам миокарда (табл. 5). Наконец, создана экс¬периментальная модель аутоиммунного миокардита у генетически предрасположенных мышей, вызываемая иммунизацией миозином, выделенным из сердца (N. Neu с соавт., 1987), и доказана возмож¬ность ее переноса здоровым животным путем введения им иммун¬ных медиа-торов — Т-лимфоцитов из крови больных мышей (S. Smith и Р. Alien, 1991).
Результаты этих исследований дают основания рассматривать острый миокардит человека и хрониче-ский миокардит мышей как аутоиммунное заболевание, которое в части случаев вызывается ви¬русной инфекци-ей. Следует отметить, что воспроизведение миокар¬дита после введения миозина свидетельствует о возможности ини¬циирования аутоиммунного поражения миокарда у генетически предрасположенных особей не только ин-фекционными, но и неинфек¬ционными провоспалительными стимулами.
Таблица 5. Частота обнаружения специфических циркулирующих антител у больных острым ви-русным миокардитом и ДКМП
Вид антител Метод обнару¬жения Частота,% Источник
Мио¬кардит ДКМП Другие сердечно¬сосудис¬тые за¬болевания Здо¬ро-вые
Специфичные для мышц Антисарко-леммальные НИФЛ 47″ 10″ - 25 В. Maisch с соавтора¬ми, 1983
Антимиолеммаль-ные -«- 41х 9 - 12 -«-
Антифибрил¬лярные -«- 28х 24 - 6 -«-
Антиинтерфибрил-лярные -«- 32х 41х - 3 -«-
Специфические антикардиальные -«- - 26х* 1 3 A. Caforio с соавто¬рами, 1990
К ламинину ИФА 73х 78″ - 6 Р. Wolff с соавто¬рами, 1989
Антимитохондри-альные кМ 7 ИФА 13х 31″ 10 0 R. Klin с соавтора¬ми, 1984
к адениннуклео-тидному транслока-тору ТРИА 91х* 57х* 0 0 Н. Schul-theiss с соавто¬рами, 1990
К -адренорецепторам Био¬анализ 96х* 95х* 8 0 G. Wallu-katc соав-тора¬ми, 1991
- 40х 15 0 С. Limasc соавтора¬ми, 1989
К - и -тяжелым цепям миозина Иммуно-блоттинг - 46* 8 0 A. Caforio с соавто¬рами, 1992
Примечание:х – р< 0,05 по сравнению со здоровыми, # – р< 0,05 по сравнению с больными другими сер-дечно-сосудистыми заболеваниями. НИФЛ – непрямая иммунофлюоресценция, ИФА – иммуноферментный анализ (метод ELISA), ТРИА – твердофазный радиоиммунный анализ
С учетом имеющихся фактов о связи ДКМП с вирусным мио¬кардитом представляется вероятным, что, по крайней мере, у части больных это заболевание может являться поздней стадией прогрес¬сирующей аутоим-мунной патологии. При этом персистенция вирус¬ной РНК в кардиомиоцитах способствует продолжению обра-зова¬ния в них неоантигенов. Доказано, что такие неоантигены вирусно¬го и клеточного происхождения поддер-живают продукцию двух раз¬личных субпопуляций цитотоксических лимфоцитов (К. Leslie с соавт., 1989, и др.). Дополнительными экстракардиальными источ¬никами персистирующей вирусной инфекции могут служить селе¬зенка, печень, лимфатические узлы и поджелудочная железа. Усу¬гублению иммуновоспалительного поражения миокарда могут спо¬собствовать также эпизоды реинфицирования энтеровирусами.
