При измерении давления в полостях сердца

При измерении давления в полостях сердца наиболее важное диагностическое и терапевтическое значение имеет обнаружение градиента систолического давления между телом и выносящим трак¬том левого желудочка в покое или при провокационных тестах. Этот признак характерен для обструктивной ГКМП и не наблюдается при необструктивной форме заболевания, что не позволяет исключить ГКМП при его отсутствии.
При регистрации градиента давления в полости левого желудоч¬ка по отношению к его выносящему тракту необходимо удостове¬риться, что он обусловлен субаортальной обструкцией изгнанию кро¬ви, а не явля-ется следствием плотного схватывания конца катетера стенками желудочка при так называемой “элиминации” или “облите¬рации” его полости. Для разграничения этих механизмов можно пользоваться концепцией “давления на путях притока” E.Wigle и соавторов (1985) и критериями, представленными в табл.17. Во избе¬жание артефак-тов P.Shah (1986) рекомендует проводить катетериза¬цию левого желудочка транссептальным доступом и для измерения давления пользоваться катетером без боковых отверстий.
Наряду с субаортальным градиентом важным признаком пре¬пятствия изгнанию крови из левого желу-дочка служит изменение формы кривой давления в аорте. Как и на сфигмограмме, она приоб¬ретает форму “пика и купола”.
У значительной части больных ГКМП, независимо от нали¬чия или отсутствия субаортального градиен-та, определяется повы¬шение конечно-диастолического давления в левом желудочке и давления на путях его притока — в левом предсердии, легочных венах, “легочных капиллярах” и легочной артерии. При этом ле¬гочная гипертензия носит характер пассивной, венозной. Увеличе¬ние конечно-диастолического давления в гипертро-фированном ле¬вом желудочке обусловлено нарушением его диастолической по¬датливости, характерным для ГКМП. Иногда, в терминальной ста¬дии развития заболевания, оно усугубляется в результате присое¬динения систолической дисфункции миокарда.
Изменения данных катетеризации правого желудочка отража¬ют наличие легочной гипертензии и нару-шение его диастолической податливости. В крайне редких случаях обструкции выносящего трак¬та правого же-лудочка в его полости регистрируется градиент систо¬лического давления, аналогично субаортальному градиен-ту в левом желудочке.
До появления магнитно-резонансной томографии ангиокар¬диография считалась самым достоверным методом диагностики ГКМП (J.Goodwin, 1982; ВОЗ, 1985). Она позволяет определить массивное утолщение миокарда, характерное для этого заболева¬ния, преимущественно межжелудочковой перегородки и папил¬лярных мышц. Значительные изменения претерпевает форма по¬лости левого желудочка. Она щелевидно сужена, и в правой пере¬дней косой проекции образует угол, а в систолу приобретает фор¬му банана (G.Carini с соавт., 1994). КДО, как правило, умень¬шен. К концу систолы вследствие гипердинамического сокраще¬ния миокарда полость левого желудочка может почти полностью исчезать, КСО значительно снижен, а ФВ обычно повышена.
У больных с субаортальной обструкцией при левосторонней вентрикулографии в левой передней косой проекции в выносящем тракте желудочка можно заметить переднюю и (или) заднюю створ¬ки митрального кла-пана, приближающиеся к межжелудочковой пе¬регородке и соприкасающиеся с ней. За этим следуют прикрытие ство¬рок аортального клапана и митральная регургитация, достигающая наибольшей выраженности во второй половине систолы. Обратный ток крови через митральный клапан определяется во всех случаях субаортальной обструкции. Как правило, его объем незначительный или умеренный и коррелирует с величиной субаортального градиен¬та давления (J.Goodwin, 1980).
Данные левосторонней вентрикулографии позволяют диффе¬ренцировать повышение внутрижелудочко-вого давления вследствие субаортальной обструкции от облитерации или элиминации полос¬ти желудочка. В последнем случае полость левого желудочка в диас¬толу имеет относительно мало измененную форму, хотя и уменьше¬на в размерах. Вследствие ее практически полного опорожнения к концу систолы полость верхушки и тела желудочка исчезает, а кон¬траст остается только в тракте притока и на месте верхушки в виде тонкой полос-ки, разделяющей две утолщенные папиллярные мыш¬цы. В просвете выносящего тракта левого желудочка не определяют¬ся створки митрального клапана, которые, как и в норме, смещаются кзади (A.Simon, 1972).
При коронарографии отчетливо видны широкие экстракарди¬альные венечные артерии с гладкими стен-ками. Эти данные имеют важное значение для дифференциальной диагностики ГКМП и ИБС. Данные АКГ при необструктивной ГКМП неспецифичны и не позволяют отличить ее от, заболеваний, сопровождающихся раз-ви¬тием вторичной гипертрофии левого желудочка, не связанных с первичным поражением клапанов и сосудов сердца.
У небольшой части больных ГКМП в терминальной стадии за¬болевания определяется дилатация полос-ти левого желудочка, обыч¬но относительно небольшая, в сочетании с диффузной или сегмен¬тарной гипокинези-ей и нарушением систолического опорожнения.
В целом, следует отметить, что, имея в своем распоряжении та¬кие надежные неинвазивные методы ди-агностики, как допплерэхо¬кардиография и магнитно-резонансная томография, современный клиницист доволь-но редко испытывает необходимость инвазивного обследования больных с вероятной ГКМП для уточнения ди-агноза.