Последовательная двухкамерная электрокардиостимуляция

В последние годы растущий интерес вызывает изучение воз¬можности использования в качестве альтер-нативы хирургическо¬му лечению больных с обструктивной ГКМП последовательной двухкамерной ЭКС из правого предсердия (в режиме “по требова¬нию”) и верхушки правого желудочка. Вызываемое этим измене¬ние последовательности распространения волны возбуждения и сокращения желудочков, которая охватывает внача-ле верхушку, а затем межжелудочковую перегородку, приводит к уменьшению субаортального градиента дав-ления благодаря расширению выно¬сящего тракта левого желудочка в результате снижения регионар¬ной сокра-тимости межжелудочковой перегородки и уменьшения скорости повышения давления в желудочке (L. Fanana-pazir с со¬авт., 1992; A. Slade с соавт., 1996). Этому способствует также за¬паздывание систолического движения передней створки митрального клапана кпереди и уменьшение его амплитуды. Важное зна¬чение имеет подбор наименьшей величины времени задержки на¬несения желудочкового импульса после предсердного, которая обеспечивает преждевременную деполяризацию верхушки сердца, не приводя при этом к ухудшению кардиоге-модинамики — сниже¬нию сердечного выброса и АД. Для этого в ряде случаев прихо¬дится прибегать к удлине-нию времени спонтанной атриовентрику¬лярной проводимости с помощью терапииадреноблокаторами или верапамилом и даже аблации атриовентрикулярного узла (X. Yeanrenaud с соавт., 1992; N. Sadoul с соавт., 1994). Хотя первона¬чальные неконтролированные наблюдения были весьма обнаде¬живающими, более поздние рандо-мизированные исследования по¬казали, что, несмотря на симптоматическое улучшение более чем в 80% случаев, достигаемое при такой ЭКС снижение субаорталь¬ного градиента давления (на 25-50%) относительно невелико, а существенные изменения физической работоспособности вообще отсутствуют (L. Kappenberger с соавт., 1997, и др.). Не удалось обнаружить и существенного влияния ЭКС на частоту внезапной смерти и прогноз. Обеспо-коенность вызывают усугубление нару¬шения диастолического расслабления миокарда и повышение ко¬нечно-диастолического давления в левом желудочке, а также отме¬чаемое отдельными больными клиническое ухудше-ние (до 10%). Описан эффект плацебо от имплантации ЭКС без проведения сти¬муляции (S. Betocchi с соавт., 1996; R. Nishimura с соавт., 1996, 1997). У 4-25% больных ввиду неэффективности ЭКС приходится прибегать к миэктомии (Е. Wigle, 1998, устное сообщение). Оче¬видно, что до четкого установления положительного влия-ния ЭКС и предикторов ее эффективности в каждом случае расширенное клиническое применение этого метода в лечении обструктивной ГКМП не рекомендуется.
При попытке применения двухкамерной ЭКС у больных с необструктивной ГКМП, рефрактерных к медикаментозной тера¬пии, были получены отрицательные результаты. Несмотря на сим¬птоматическое улучше-ние и некоторое увеличение толерантности к физической нагрузке у большинства пациентов в первые 4 мес ле-чения, при оценке показателей кардиогемодинамики отмечено существенное снижение ударного и минутного объемов сердца, а у части больных также повышение давления в легочной артерии. Последнее может объяс-няться нарушением диастолического на¬полнения левого желудочка из-за укорочения систолы предсер¬дия. Кли-нический эффект ЭКС был нестойким, и спустя год боль¬шинство пациентов были вынуждены возобновить ме-дикаментоз¬ную терапию (R. Cannon с соавт., 1994).