Умень¬шению скорости и полноты активного диастолического расслабле¬ния принадлежит ведущая роль в патогенезе диастолической дис¬функции при ГКМП (Е. Wigle и S. Wilansky, 1987). Об этом свиде¬тельствуют обнаруживаемые у большинства больных с помощью ЭхоКГ и катетеризации сердца увеличение периода изоволюмического расслабления и константы времени изоволюмического сниже¬ния давления в левом желудочке, а также уменьшение максималь¬ной скорости снижения давления (R. Alvares с соавт., 1984; Т. Yamakado с соавт., 1990, и др.). При этом отмечается тесная обратная связь замедления изоволюмического расслабления с объе¬мом наполнения левого желудочка в фазу быстрого наполнения и его максимальной скоростью (Р. Hanrath с соавт., 1980, и др.).
Расслабление миокарда представляет сложный энергозависимый процесс, который, согласно современ-ным представлениям, регулиру¬ется следующими основными факторами: 1) нагрузкой на миокард во время его сокращения и 2) расслабления, 3) полнотой разъедине¬ния акто-миозиновых мостиков в результате обратного захвата ионов кальция саркоплазматическим ретикулумом и 4) равномерностью рас¬пределения нагрузки на миокард и разъединения акто-миозиновых мостиков в пространстве и времени. Нагрузка на миокард во время расслабления , в свою очередь, определяется: 1) конечно-систоличес¬ким стеночным напряжением в период бы-строго наполнения, 2) сте¬ночным напряжением, 3) наполнением венечных артерий в период изоволюмического расслабления и 4) энергией конечно-систоличес¬кой деформации желудочка (D. Brutsaert с соавт., 1984).
Исходя из этой концепции регуляции процесса расслабления, D. Brutsaert с соавторами (1984) и Е. Wigle с соавторами (1985,1987) выделяют следующие механизмы его нарушения при ГКМП (рис.22).
1. Увеличение нагрузки на миокард (то есть стеночного напря¬жения) во время сокращения в первые 2/3 систолы у больных с субаортальной обструкцией. Оно приводит к удлинению из¬гнания, задержке начала рас-слабления и его замедлению, что способствует более полному опорожнению левого желудочка.
2. Уменьшение нагрузки во время расслабления. Замедление расслабления у больных ГКМП вследствие уменьшения нагрузки на миокард в этот период обусловлено следующими факторами:
а) снижением конечно-систолического стеночного напряжения, то есть нагрузки в конце систолы, в ре-зультате уменьшения объе¬ма полости левого желудочка и увеличения его толщины из-за гипертрофии, что спо-собствует задержке начала расслабления;
б) уменьшением наполнения венечных артерий в период изоволю¬мического расслабления вследствие увеличения интрамурального сжатия мелких артерий субэндокардиальных отделов левого же¬лудочка, особенно в области межжелудочковой перегородки, свя¬занного с повышением конечно-диастолического давления и свой¬ственного ГКМП поражения мелких венечных артерий; в) умень¬шением стеночного напряжения после откры-тия митрального кла¬пана в силу относительно меньшего, чем в норме, увеличения объема левого желудочка и большей толщины его стенки в период быст¬рого наполнения. Следует отметить, что влиянию этих факторов на стеночное напряжение в определенной мере противодействует повышение давления в левом предсердии, что способствует возра¬станию нагрузки на стенку левого желудочка и ускорению рас¬слабления. Повышение давле-ния наполнения левого желудочка наиболее выражение при значительном объеме сопутствующей митральной недостаточности и резко увеличенной жесткости ка¬меры желудочка, что имеет важное компенсаторное значе-ние для поддержания адекватного сердечного выброса.
Значительному снижению нагрузки на миокард во время его расслабления препятствует увеличение по-тенциальной энергии ко¬нечно-систолической деформации, обусловленное более полным, чем в норме, опорож-нением левого желудочка и уменьшением его КС О (Т. Rushmer с соавт., 1983). Именно этим обстоятельством, возмож¬но, объясняется наблюдающееся у больных ГКМП увеличение объе¬ма левого желудочка в период изо-волюмического расслабления, а так¬же сохранение неизмененного уровня конечно-диастолического дав¬ления в отдельных случаях этого заболевания с выраженной гипертрофией левого желудочка. Однако, поскольку рас-слабление миокарда при ГКМП, как правило, значительно страдает, малове¬роятно, чтобы конечно-систолическая деформация оказывала су¬щественное влияние на этот процесс.
Следует отметить, что все факторы, определяющие нагрузку при расслаблении, зависят от полноты разъединения создающих усилие акто-миозиновых мостиков, что, в свою очередь, связано с обратным захватом ионов кальция саркоплазматическим ретику¬лумом. Поэтому при нарушении активного транспорта кальция из цитоплазмы в результате ишемии расслабление становится незави¬симым от нагрузки ( D. Brufsaert с соавт., 1984).
3. Нарушение полноты разъединения акто-миозиновых мости¬ков. При неизмененной нагрузке на мио-кард скорость разъедине¬ния акто-миозиновых мостиков служит основным фактором, оп¬ределяющим скорость расслабления. Этот энергозависимый про¬цесс очень чувствителен к ишемии, вследствие чего ухудшение рас¬слабления развивается при первых проявлениях энергодефицита задолго до нарушения сокращения. Поскольку ишемия миокарда отмечается у большинства больных ГКМП (см. ниже), наруше¬нию разъединения акто-миозиновых мостиков принадлежит важ¬ная роль в патогенезе расстройств расслабления при этом заболе¬вании. В свою очередь, ухудшение расслабления миокарда, вызы¬вая дальнейшее повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке и уменьшение наполнения венечных артерий (рис. 22), способствует усугублению ишемии миокарда и, тем са¬мым, замыкает порочный круг. Как уже упоминалось, нарушение разъединения акто-миозиновых мостиков оказывает двоякое па¬губное влияние на диастолическое расслабление: прямое и кос¬венное, опосредуемое уменьшением зависимости расслабления от нагрузки. В условиях свойственного ГКМП значительного сни¬жения нагрузки на миокард во время расслабления последствия такого двойного отрицатель-ного эффекта особенно неблагопри¬ятны.
4. Неравномерность распределения нагрузки на миокард и разъединения акто-миозиновых мостиков в пространстве и вре¬мени. Морфологическим субстратом такой неоднородности при ГКМП является изменение формы левого желудочка и вариабельность толщины его стенки, а при микроскопическом иссле¬довании — мо-заичность расположения фокусов дезорганизации мышечных волокон и фиброза. Неравномерность нагрузки на различные участки сердечной мышцы и асинхронность разъе¬динения акто-миозиновых мостиков усугубляет присущая ГКМП ишемия миокарда (см. рис. 22). Возникающие при этом значи¬тельные колебания стеночного напряжения, испытываемого отдельными сегментами стенки левого желудочка, и некоординированность ло-кальных процессов возбуждения и разъедине¬ния акто-миозиновых мостиков способствуют усугублению на¬рушений расслабления ( R. Bonow с соавт., 1984).
Рис. 22. Патогенез нарушения расслабления при ГКМП. — — прямые связи, — — — — обратные связи; Э- увеличение, Я — уменьше¬ние; d — стеночное напряжение, КЛ — капилляр, КМП — кардиомиоцит, БН — период быстрого наполнения, ИР — период изометрического расслабле¬ния, А-М мостики — акто-миозиновые мостики, КДД — конечно-диастоли¬ческое давление; КС — конечно-систолический, ЛЖ — левый желудочек.
Таким образом, патологические изменения диастолического расслабления, характерные для ГКМП, обусловлены сочетанием из¬менения нагрузки на миокард и нарушения разъединения акто-миозиновых мости-ков, а также неравномерностью воздействия этих факторов на различные участки левого желудочка и их асин-хрон¬ностью во времени.
