Морфологический диагноз ГКМП

Патогномоничных морфо¬логических критериев ГКМП не существует. Диагностика этого за¬болевания при патологоанатомическом исследовании базируется на выявлении комплекса информативных признаков и исключении дру¬гих заболеваний миокарда известной этиологии.
Критерии ГКМП при макроскопическом исследовании сердца при аутопсии включают:
1. Увеличение толщины межжелудочковой перегородки и (или) свободной стенки и (или) верхушки ле-вого (правого) желу¬дочка свыше 15 мм у взрослых.
2. Асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегород¬ки, характеризующуюся отношением толщины перегородки и задней стенки левого желудочка, равным 1,3 и более.
3. Неизмененные или уменьшенные размеры полости левого (правого) желудочка.
4. Отсутствие специфических морфологических признаков дру¬гих заболеваний, которые могут сопро-вождаться гипертрофией левого (правого) желудочка. Патогистологическими критериями ГКМП являются:
1. Распространенная гипертрофия кардиомиоцитов с минималь¬но или умеренно выраженной их дис-трофией.
2. Участки неправильной, хаотичной взаимной ориентации кар¬диомиоцитов, занимающие более 5% площади поперечного сре¬за ткани миокарда.
3. Крупные ядра неправильной формы, окруженные светлым “перинуклеарным нимбом”.
4. Умеренное увеличение содержания соединительной ткани, пре¬имущественно за счет интерстициаль-ного фиброза.
5. Отсутствие специфических патогистологических признаков других заболеваний, которые могут со-провождаться гипертро¬фией миокарда.
Для диагностики ГКМП при аутопсии обязательно необходи¬мо наличие макроскопических признаков № 1, 3, 4, а при общеги¬стологическом исследовании — признаков №1,4,5. Асимметричная гипертрофия межже-лудочковой перегородки и распространенная дезорганизация кардиомиоцитов повышают достоверность постав¬ленного диагноза, однако отсутствие этих признаков его не исключа¬ет. В сомнительных и особо сложных слу-чаях в пользу ГКМП свидетельствует выявление скоплений гликогена в перинуклеарных зонах при гистохими-ческом анализе и распространенной дезоргани¬зации миофибрилл при электронной микроскопии.
Необходимо отметить, что у небольшой части больных ГКМП (менее 20%) с возрастом может разви-ваться выраженное нарушение систолической функции миокарда, приводящее к развитию систо¬лической сер-дечной недостаточности с дилатацией полости левого желудочка и уменьшением толщины его стенок и межже-лудочко¬вой перегородки (Р. Spirito и В. Maron.1987). Внешний вид сердца при этом напоминает таковой при ДКМП, что значительно затруд¬няет дифференциальную диагностику. Ухудшение систолической функции и уменьшение толщины стенок левого желудочка может быть сегментарным (Н. Ando с соавт., 1990) и зачастую коррели¬рует с распространенностью зоны хаотичного расположения кар¬диомиоцитов и интерстициального фиброза, а также сужения мелких коронарных артерий (Т. Kawashima с соавт., 1993). Это позволяет предпола-гать, что развитие миокардиальной недоста¬точности у больных ГКМП обусловлено морфофункциональной не-состоятельностью резко выраженной гипертрофии миокарда с нарастанием его ишемии и увеличением содер-жания соединитель¬ной ткани, что отчасти связано и с поражением мелких артерий сердца. Определенную роль в истончении стенок левого желудоч¬ка может играть и апоптоз кардиомиоцитов, иммуногистоэнзимологиче-ские признаки которого в миокарде таких больных были недавно обнаружены (Н. Ino с соавт., 1997). Поставить правиль¬ный диагноз в подобных случаях помогает выявление распростра¬ненной дезорганизации кардиомиоци-тов и миофибрилл, а также тщательный анализ динамики клинических и инструментальных данных, в частно-сти, ЭхоКГ показателей.
Ввиду отсутствия строго патогномоничных патогистологических критериев ГКМП, диагностическое значение ЭМБ при этом заболева¬нии весьма ограничено, и ее не следует переоценивать. Результаты структурно-го анализа биоптатов не позволяют сделать однозначное заключение о наличии ГКМП и подчас также о ее от-сутствии. Инфор¬мативность метода ЭМБ в диагностике ГКМП в определенной мере лимитируется также малым объемом исследуемого материала, с одной стороны, и мозаичностью патологического процесса в миокарде — с другой. Интерпретация результатов патогистологического анализа про¬водится только с учетом клинических и инструментальных данных. При обнаружении информативных структурных критериев заболева¬ния, как мини-мум № 1 и 5, выносится заключение о соответствии патоморфологических изменений в миокарде клиническому диагнозу ГКМП.Окончательно исключить этот диагноз позволяет лишь обнару¬жение специфических патоги-стологических признаков иного заболева¬ния. При наличии нечетких морфологических критериев ГКМП № 1 и 5 и отсутствии признаков № 2-4 результаты ЭМБ бесполезны. Удель¬ный вес подобных случаев достигает 20% (ВОЗ, 1985).
Для объективизации результатов ЭМБ и повышения их ин¬формативности (N. Van Noorden с соавт. 1971) разработан так называемый гистологический индекс ГКМП. Для его определения оценивается наличие и выраженность в баллах (от 0 до 3) следую¬щих пяти морфологических показателей: а) коротких пучков гипер¬трофированных мышечных волокон, разделенных соединительной тканью; б) крупных ядер уродливой формы; в) интерстициального фиброза; г) дистрофических изменений кардиомиоцитов с исчезно¬вением миофибрилл; д) дезорганизации мышечных волокон. Мак¬симальная величина гистологического индекса, представляющего со-бой сумму баллов имеющихся у больного признаков, равная 15, принимается за 100%. Диагноз ГКМП считается подтвержденным, если гистологический индекс превышает 50%.
Как показало изучение вариабельности и воспроизводимости морфологических изменений в ЭМБ больных обструктивной ГКМП (В. Schwartzkopff, 1987), для достоверной оценки диаметра мышеч¬ных волокон достаточно одного кусочка ткани, процентного содер¬жания фиброзной ткани — 9, тогда как точно определить площадь дезорганизации кардиомиоцитов невозможно даже при исследова¬нии многочисленных проб. В 25% случаев из-за малого размера ку¬сочков, состоявших из одной фиброзной ткани, жира или крови, они не подле-жали исследованию. Исходя из этого, для оптимизации морфологической диагностики ГКМП авторы рекомен-дуют исполь¬зовать 5 биоптатов, 4 из которых достаточно для достоверного определения диаметра мышечных волокон и содержания фиброза. Учитывая значительную вариабельность дезорганизации кардиоми¬оцитов, в качестве информативного показателя ее распространенно¬сти, В. Schwartzkopff (1987) и S. Hoshino с соавторами (1983) считают целесообразным использовать в диагностических целях величину максимальной площади этих кардиомиоцитов в биопта¬тах, превышающую 76%. Эти рекомендации способствуют повы¬шению диагностиче-ской ценности метода ЭМБ при ГКМП.
В целом, следует подчеркнуть, что, несмотря на присущие ЭМБ ограничения, в 75-80% случаев этот метод дает возможность полу¬чить важные данные, позволяющие подтвердить или исключить ди¬агноз ГКМП.