Исходя из виру¬соиммунологической теории происхождения ДКМП, можно выделить следующие основные морфогенетические механизмы поражения мио¬карда при этом заболевании (рис. 2).*
I. Аутоиммунные (возможно, вирусоиндуцированные ) механиз¬мы. Их структурным субстратом, по-видимому, являются гидропическая дистрофия и колликвационный некроз кардиомиоцитов, а также скудная воспалительная лимфоцитарная инфильтрация.
Рис. 2. Основные морфогенетические механизмы повреждения. КМЦ — кардиомиоциты, О — отрица-тельная обратная связь
* Нумерация в тексте соответствует обозначениям стрелок на схеме рис. 2.
II. Альтерация кардиомиоцитов, обусловленная нарушением об¬мена кальция в клетке. На участие этих механизмов в реализации повреждения кардиомиоцитов, оказавшихся в условиях энергодефи¬цита, указывают отмеченные нами накопление ионов Са^ в матриксе митохондрий, контрактурные повреждения миофибрилл и отдельные очаги коагуляционного некроза. Важная роль кальциевых механизмов альтерации клеток сократи-тельного миокарда в результате нарушения транспорта этих ионов, обусловленного патологией клеточных и суб¬клеточных мембран, была показана при ДКМП животных и птиц (К. Lossnitzer с соавт., 1982; N. Staley с со-авт., 1987, и др.). Об этом свидетельствуют и данные С. Limas с соавторами (1987), которые об¬наружили значи-тельное, в 1,9 раза, уменьшение скорости захвата Са^ саркоплазматическим ретикулом в гомогенатах кусочков миокарда же¬лудочков больных ДКМП, полученных при ЭМБ.
III. Отсроченная во времени гибель клеток сократительного мио¬карда в результате атрофии.
Снижение уровня энергообеспечения миокарда вследствие массо¬вой гибели кардиомиоцитов, а также разрастание соединительной тка¬ни и уменьшение объемной плотности артериального русла создает неблаго-приятную картину микроокружения для интактных клеток, что приводит к развитию их распространенной ат-рофии.
IV. Гибель кардиомиоцитов в результате несостоятельной гипертрофии.
При структурном анализе миокарда больных ДКМП можно вы¬делить две группы гипертрофированных клеток: “условно-состоятель¬ные” и “условно-несостоятельные”. Первые отличаются высоким со¬держанием гли-когена и нуклеиновых кислот, а также сохраняют ак¬тивность аэробных ферментов. В них не прослеживается фуксинофилия и не наблюдается накопления гликопротеидов и гликозаминогли¬канов. По данным электронной микроскопии, отмечается набухание клеточных и субклеточных мембран, а также гомогенизация крист от¬дельных митохондрий и расширение канальцев саркоплазматического ретикулума.
“Условно-несостоятельные” кардиомиоциты характеризуют¬ся повышенной утилизацией гликогена, снижением активности окислительно-восстановительных ферментов и повышением активнос¬ти лактатдегидро-геназы, что свидетельствует о преобладании в их метаболизме анаэробных механизмов энергоснабжения над аэроб¬ными. О низком уровне гиперпластических процессов в этой груп¬пе клеток можно судить на основании уменьшения содержания в них нуклеиновых кислот, а о глубине дистрофии — по появлению фуксинофильных дисков. Для “условно-несостоятельных” карди¬омиоцитов типичны электронноплотные, так называемые “ан-энергетические”, митохондрии.
V. Коронарогенные очаговые ишемические повреждения. Ухудшение энергообеспечения интактных кардиомиоцитов, а также сократимости миокарда и кардиогемодинамики в результате воздействия первичного повреждающего фактора приводит к разви¬тию заместительного склероза, интерстициального фиброза, умень¬шению плотности артериального коронарного русла и возраста¬нию — венозного (рис. 3). Возникающее при этом нарушение гематоцеллюлярных соотношений, способствуя дистрофическим из¬менениям сосудов микро-циркуляторного русла и дисциркулятор¬ным расстройствам, создает благоприятные условия для микро¬тромбообразования коронарных артерий и инфарцирования мио¬карда. Определенную роль в возникновении коронаротромбоза может играть также выявленное нами повышение свертывающего потенциала крови и адге-зивно-агрегационных свойств тромбоци¬тов (см. ниже).
Таким образом, в основе морфогенеза ДКМП лежит распрос¬траненное необратимое повреждение кар-диомиоцитов, главным об¬разом посредством гидропической дистрофии, развитие которого у части больных, по-видимому, связано с вызываемыми вирусом ауто¬иммунными реакциями. Прогрессирующая альтерация клеток ми¬окарда приводит к снижению его энергообеспечения, что создает условия для реализации кальциевых меха-низмов повреждения кар¬диомиоцитов. Энергодефицит способствует развитию атрофии кле¬ток сократительного миокарда, заметно преобладающей над выра¬женностью их гипертрофии. Вторичные дистрофические измене¬ния стенок артериальных сосудов и дисциркуляторные расстрой¬ства предопределяют возможность вторичного оча-гового ишеми¬ческого повреждения миокарда.
Рис. 3. Механизм вторичного очагового ишемического коронарогенного по¬вреждения кардиомиоцитов при ДКМП:
— морфологические понятия; _ _ _ патофизиологические понятия; КМЦ — кардиомиоциты
Патофизиологические механизмы нарушений кардиогемодинамики
Состояние кардиогемодинамики больных ДКМП изучено срав¬нительно хорошо. Независимо от харак-тера возможного причин¬ного или предрасполагающего фактора свойственное этому забо¬леванию диффузное поражение миокарда закономерно приводит к нарушению систолического опорожнения желудочков сердца, которое в большинстве случаев проявляется в клинике картиной застойной сердечной недостаточности.
Нами совместно с Ю. В. Паничкиным, Л. А. Брусан, В. В. Кольченко (Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины) был проведен углубленный анализ состояния внутрисердечной гемоди¬намики у 148 больных ДКМП по сравнению со здоровыми с помо¬щью эхо-, ангиокардиографии (АКГ) и катетеризации по-лостей сер¬дца. Для оценки объемов полости левого желудочка по методу Simpson и ФВ использовали результа-ты АКГ. Среднюю скорость циркулярного укорочения и удлинения мышечных волокон — vCF и vCL (no W. Grossman с соавт., 1979), время изометрического расслабления (по J. Sanderson с соавт., 1977), толщину задней стенки, объем и массу миокарда левого желудочка в конце диастол ы (по Н. Sandier и Н. Dodge, 1963) определя-ли с помощью ЭхоКГ.
