Механизм систолического движения створок митрального кла¬панами кпереди и их соприкосно-вение с межжелудочковой перего¬родкой

Хотя систолическое движение кпереди передней и (или) зад¬ней створки митрального клапана у больных ГКМП детально описано по данным АКГ, а впоследствии и ЭхоКГ, еще в 70-х гг., его механизм до настоящего времени остается не вполне ясным. В качестве возмож¬ных причин были предложены: а) сокращение нормально располо¬женных или смещенных кпереди папиллярных мышц; б) гиперкине¬тический характер движения задней стенки левого желудочка и в) “облитерация” полости желудочка (J. Goodwin, 1980; J. Criley и R. Siegel, 1986). Однако, как указывает Е. Wigle с соавторами (1985), если бы систолическое движение митральной створки было обусловле¬но любой из этих причин, связанных с сокращением миокарда, это закономерно приводило бы к сохранению митрально-септального кон¬такта до конца систолы. В действительности же, по данным ЭхоКГ, этот контакт прекращается по истечении примерно 75% периода изгна¬ния. Кроме того, соприкосновение митральной створки с перегородкой в среднем на 200 мс предшествует максимальному движению кпереди задней стенки левого желудочка, а скорость и амплитуда экскурсии передней створки клапана почти в 3 раза превышают значения соответствующих показателей движения задней стенки. В среднем 47% величины систолического укорочения передне-заднего размера левого желудочка при ЭхоКГ в М-режиме приходятся на период систолы после возникновения митрально-септального кон¬такта, а при двухмерном ЭхоКГ исследовании признаки “облите¬рации” полости левого желудочка во время возникновения мит¬рально-септального контакта отсутствуют (Е. Wigle с соавт., 1985). Представленные данные свидетельствуют о том, что систолическое движение митральной створки кпереди не может быть связано ни с гиперкинезией задней стенки левого желудочка, ни с “облитера¬цией” его полости.
Е. Wigle с соавторами (1971) высказал предположение, что систолическое движение митральной створ-ки кпереди возникает под действием сил Вентури, образующихся вследствие увеличения ско¬рости кровотока в суженном из-за гипертрофии межжелудочковой перегородки выносящем тракте левого желудочка, с одной сто-ро¬ны, и гипердинамического сокращения левого желудочка — с дру¬гой (рис. 16). Подобное представление о механизме систолического движения кпереди передней створки митрального клапана и мит¬рально-септального контакта базируется на следующих фактах:
1. Сердца больных обструктивной ГКМП отличаются от сер¬дец больных необструктивной формой это-го заболевания и здоро¬вых большей выраженностью утолщения базальной части межже¬лудочковой перегород-ки и сужения нуги оттока левого желудоч¬ка. Так, по данным двухмерной ЭхоКГ, площадь поперечного се¬чения выносящего тракта этого желудочка в начале систолы соста¬вила менее 4 см2 у 95% больных ГКМП с субаор-тальным градиен¬том систолического давления и лишь у 7% больных, у которых этот градиент не определялся (Р. Spirito и В. Maron, 1983). О тесной связи площади выносящего тракта левого желудочка и выраженности субаортальной обструкции свидетельствуют и дан¬ные Е. Wigle (1987). У обследованных им больных с необ-струк¬тивной ГКМП величина этой площади составила в среднем 5,9 см2 ± 1,6см2, тогда как у больных с субаор-тальным градиентом в покое менее 30 мм рт. ст., повышающемся при провокации более 50 мм рт. ст. — 4,6 см2 ± 1,6см2, а у больных с обструктивной ГКМП с субаортальным градиентом в покое свыше 50 мм рт. ст. — лишь 2,6 см2 ± 0,7см2. Больным с митрально-септальным контактом свой¬ственно также смещение митрального клапа-на кпереди в полости левого желудочка (J. Panza с соавт., 1992). Эти анатомические факторы способствуют при-ближению митральных створок к меж¬желудочковой перегородке, тем самым, создавая благоприятные условия для развития эффекта Вентури. Предпосылками для реа¬лизации этого механизма служат также удлинение ство-рок и отно¬сительное или абсолютное смещение митрального клапана кпере¬ди в полости левого желудочка в результате гипертрофии межже¬лудочковой перегородки, смещения папиллярных мышц и из¬менения формы желудочка (W. Henry с соавт., 1975).