Лечение нарушений ритма и проводимости

Эктопические желудочковые аритмии являются наиболее распространенным осложнением ГКМП и требуют активного лечения, так как могут вызывать ухудшение состояния и внезапную смерть. Поскольку они часто протекают бессимптомно, для своевременной диагности¬ки желательно проводить холтеровское мониторирование ЭКГ, особенно в случаях наиболее высокого риска.
Пропранолол, даже в больших дозах (свыше 300 мг в сутки) не изменяет частоту желудочковых и суправентрикулярных аритмий ни в покое, ни при физической нагрузке. Среди внезапно умерших про¬пранолол получали 25% (В. Maron, 1987) и даже 50% (J. Goodwin, 1982). Неэффективен в этом отношении и верапамил. По данным Е. Wigle (1987), у большинства больных частую и (или) высокосте¬пенную желудочковую экстрасис-толию и пароксизмы желудочковой тахикардии удается купировать с помощью антиаритмических пре¬паратов I группы. Препараты и их дозы подбираются индивидуаль¬но, желательно под контролем длительного ЭКГ мони-торинга, так, чтобы достичь оптимального антиаритмического эффекта. М. Canedo и М. Frank (1981) рекомен-дуют сочетать один из антиаритмических препаратов I группы садреноблокаторами, а при брадикардии — также с ЭКС. Это позволило авторам уменьшить частоту внезапной смерти среди наблюдавшихся в среднем в течение 5,7 лет больных ГКМП с 5 до 0,5% в год.
При безуспешном применении этих средств назначают амио¬дарон, который принято считать наиболее эффективным антиарит¬мическим препаратом у таких больных. Однако поскольку эти ре¬зультаты были получе-ны в исследованиях, не предусматривавших группы сравнения, на них могла оказать влияние определенная тен-денциозность в подборе больных.
Не решенным остается вопрос о показаниях к антиаритмичес¬кому лечению при выявлении желудочко-вых эктопических аритмий у асимптоматичных больных ГКМП. Поскольку не существует бес¬спорных доказа-тельств, что антиаритмическая терапия позволяет предотвращать фибрилляцию желудочков, а длительное при-менение больших доз всех антиаритмических препаратов чревато серьезны¬ми побочными эффектами, рутинное назначение антиаритмических препаратов всем таким больным, по-видимому, не оправдано. Пока¬заниями к их назначению большинство специалистов считают нали¬чие частой и высокостепенной эктопической активности у больных, перенесших остановку кровообращения или имеющих те или иные жалобы. В таких случаях обычно назначают амиодарон или имплантируют автоматический дефибриллятор-кардиовертер (J. Almendral с соавт., 1993), что при наличии значительного внутрижелудочково¬го градиента давления в покое сочетают с хирургиче-ским лечением или двухкамерной ЭКС. У этих пациентов, а также у больных с паро¬ксизмами желудочковой тахикардии и повышенным риском внезап¬ной смерти для оптимизации выбора антиаритмической терапии це¬лесообразно проводить электрофизиологическое исследование. При отрицательных результатах этого теста и выявлении ишемии мио¬карда с помощью нагрузочных проб назначают максимально перено¬симые дозы b-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых кана¬лов, в части случаев (для b-блокаторов) в сочетании с амио-дароном или имплантацией кардиовертера (дефибриллятора).