Как известно, кроме на¬рушения сократительной способности миокарда, причиной развития застойной сердечной недостаточности при различных сердечно-со¬судистых заболеваниях может служить также ухудшение диастоли¬ческого наполнения желудочков. В то же время изменения диасто¬лической функции миокарда при ДКМП изучены недостаточно.
Результаты проведенного нами (Е. Н. Амосова с соавт., 1988) исследования диастолических свойств ле-вого желудочка при ДКМП представлены в табл. 9. Как показал анализ индексов расслабления в протодиастоле и мезодиастоле, средний уровень vCL у больных ДКМП был значительно ниже, а время изометрического рас-слаб¬ления больше, чем у здоровых.
При оценке показателей эластической жесткости миокарда — константы эластической жесткости КA и эластической жесткости миокарда в конце диастолы Еm (но Т. Mirsky и W. Parmley, 1973 в модификации В. Sharma и. Goodwin, 1978), они оказались увели¬ченными у 88,6% больных. Значительно повышены были и сред-ние величины этих индексов (см. табл. 9). При этом не удалось выявить статистически достоверной связи Еm с толщиной задней стенки и массой миокарда левого желудочка, что позволяет сделать вывод об отсутствии су-щественного влияния гипертрофии миокарда на изме¬нение его жесткости. Нарушение эластических свойств миокарда у больных ДКМП обусловлено, по-видимому, развитием в нем про¬цессов склероза и фиброза, которые достигают при этом заболева¬нии значительной выраженности. Связь повышения жесткости мио¬карда с распро-страненностью интерстициального фиброза была показана О. Hess с соавторами (1981) при ревматических по-роках сердца. Значительно сниженной при ДКМП оказалась конечно-ди¬астолическая податливость камеры ле-вого желудочка, оцениваемая с помощью индекса V/Р/КДО (по W. Gaasch с соавт., 1972), где V=КДО—КСО, а Р — разница между конечно-диастолическом и на¬чально-диастолическим давлением в левом желудочке (см. табл. 9). При этом уменьшение податливости желудочка не было связа¬но с нарушением его систолического опорожнения, то есть увеличением КСО, о чем свидетельствует снижение индекса V/P КСО (см. табл. 9). По данным корреляционного анализа, ухудшение конечно-диастоли¬ческой податливости обусловлено ухудшением расслабления миокарда, его гипертрофией и повышением эластической жесткости.
Таблица 9. Показатели диастолической функции левого желудочка (М ± m) у больных ДКМП
Показатель Больные ДКМП (п==148) Контрольная группа (п=28) Разли-чие,% Р
VCL, с 1,42±0,119 2,54±0,065 -78,9 < 0,001
t,c 0,058±0,0024 0.035±0,0042 +39,7 < 0,001
КА 14,1+0,132 11,4±0,151 +23,7 < 0,001
Еm, дин/см2 •103 1042±57,60 233±14,98 +345,9 < 0,001
V/Р/КДО ЛЖ, мм рт. ст.–1 0,040±0,0022 0,152±0,0081 -73,7 < 0,001
V/Р/КСО ЛЖ, мм рт. ст.–1 0.114+0,0058 0,897±0,0693 -87,3 < 0,001
Примечание: VCL – средняя скорость циркулярного удлинения мышечных волокон, t – время изометрического расслабления, КA — константа эластической жесткости, Еm — эластическая жесткость миокарда в конце диастолы, V/Р/КДО ЛЖ, мм рт. ст.–1 V/Р/КCО ЛЖ, мм рт. ст.–1- индексы конечно-диастолической податливости левого желудочка.
Результаты допплерэхокардиографической оценки трансмитраль¬ного кровотока указывают на тесную связь нарушения диастолическо¬го наполнения левого желудочка по рестриктивному типу с выражен¬ностью клинических признаков застойной сердечной недостаточности и прогнозом. Такой паттерн, характеризующийся преобладанием ско¬рости раннего диастолического наполнения над поздним и укорочени¬ем времени замедления раннего наполнения левого желудочка (рис. 6), преобладал у умерших от застойной сердечной недостаточности или подвергшихся в связи с этим трансплантации сердца и сопровождал¬ся более выраженной дилатацией и дисфункцией желудочков (В. Pinamonti с соавт., 1993; С. Rihal с соавт., 1994; J. Fuchs с соавт., 1995; G. Werner с соавт., 1995).
Рис. 6. а — ЭхоКГ больного ДКМП, верхушечный доступ, четырехкамерное сечение. Видно увеличение всех полостей сердца – левого желудочка (LV), левого предсердия (LA), правого желудочка (RV), правого пред-сердия (RA) -и отсутствие гипертрофии миокарда левого желудочка; б — Рестриктивный тип нарушения диа-столического наполнения левого желудочка у больного по данным допплеровского исследования трансмит-рального кровотока в пуль¬сирующем волновом режиме (PW)
