При использовании термина “ишемичес¬кая КМП” для обозначения распространенного коронарогенного по¬ражения миокарда подчеркивается преобладание в клинической кар¬тине ИБС признаков нарушения насосной функции сердца и тесное сходство с идиопатической ДКМП. К классическим дифференциаль¬но-диагностическим признакам такого варианта течения ИБС, в от¬личие от идиопатической ДКМП, относят ангинозный характер боли в области сердца, этапность развития левожелудочковой и правоже¬лудочковой недостаточности, наличие в анамнезе перенесенного ин¬фаркта миокарда и его признаков на ЭКГ, а также таких риск-факто¬ров ИБС, как отягощенная наследственность, высокая артериальная гипертензия и атерогенная гиперлипопротеинемия. У значительной части больных с трехсосудистым стенозирующим поражением коро¬нарных артерий эти признаки, однако, отсутствуют. С другой сторо¬ны, у части больных идиопатической ДКМП определяются мягкая артериальная гипертензия, инсулиннезависимый сахарный диабет и патологические зубцы Q на ЭКГ (последние, по данным Т. Chikamori с соавт., 1992, и Y. Momiyama с соавт., 1995, встречаются в 24-26% случаев). Не следует переоценивать и дифференциально-диагности¬ческое значение ограниченных нарушений сегментарной сократимос¬ти левого желудочка по данным двухмерной ЭхоКГ и радионуклид¬ной и рентгеноконтрастной вентрикулографии. Они достаточно часто отмечаются при идиопатической ДКМП и могут исчезать у больных ИБС с распространенным окклюзирующим коронарным атероскле¬розом и выраженной сердечной недостаточностью. Большую инфор¬мативность имеет распространенная дискинезия левого же-лудочка, охватывающая два и более его соседних сегмента. По данным J. Hare с соавторами (1992), она опреде-лялась у 50% больных ишемической КМП и лишь у 10% больных идиопатической ДКМП. Относительно на-дежным отличительным признаком ишемической КМП может служить выявление распространенных, зани-мающих более 40% пе¬риметра левого желудочка, и значительных по выраженности дефек¬тов перфузии миокар-да при сцинтиграфии с 201Тl (Т. Chikamori с соавт., 1992). Предсказующая значимость их наличия для диагности¬ки ИБС составляет 97%, а отсутствие этого признака в отношении диагностики идиопатической ДКМП — 94% (S. Tauberg с соавт., 1993).
Сцинтиграфия миокарда с 201Tl значительно уступает по своей специфичности позитронной эмиссион-ной томографии с 11С-пальмитатом. По данным этого метода, для ишемической КМП характерными являются сливающиеся друг с другом гомогенные трансмуральные дефекты накопления изотопа на местах перенесен¬ных инфарктов миокарда, занимающие свыше 15% площади левого желудочка. В отличие от этого, идиопатической ДКМП, как и ДКМП вследствие некоронарогенных поражений миокарда, свойственна диффузная пространст-венная гетерогенность аккумуляции 11С-пальмитата (J. Eisenberg с соавт., 1987, и др.).
При комплексном анализе данных неинвазивного инструмен¬тального обследования определенное диф-ференциально-диагности¬ческое значение может иметь сравнительная оценка величин КДО и ФВ правого и ле-вого желудочков по данным радионуклидной или рентгеноконтрастной вентрикулографии. При этом для ише-мичес¬кой КМП более характерна относительно сохраненная систоли¬ческая функция правого желудочка (А. П. Савченко с соавт., 1986; N. Gaglar с соавт., 1986). Так, по данным A. Iskandrian с соавтора¬ми (1992), у 85% боль-ных с ФВ правого желудочка менее 30% наблюдалась ИБС. Средняя величина отношения значений КДО право-го и левого желудочков составила у этих больных 0,6, тогда как при идиопатической ДКМП — 1,1.
С. Vigna с соавторами (1996) предлагает использовать для дифференциальной диагностики ишемиче-ской и идиопатической ДКМП стресс-ЭхоКГ с добутамином. По данным этих авторов, введение максимальной дозы добутамина больным ИБС вызывало ухудшение, по сравнению с состоянием покоя и ответом на малые дозы добутамина, регионарной сократимости шести и более сег¬ментов левого желудочка (чувствительность 80%, специфичность 96%), тогда как у больных идиопатической ДКМП сократимость большинства сегментов продолжала улучшаться.
Несмотря на совершенствование неинвазивных методов диф¬ференциальной диагностики идиопатиче-ской ДКМП и ИБС с выра¬женной застойной сердечной недостаточностью, их информатив¬ность значительно уступает коронарографии, которая остается “зо¬лотым стандартом” в распознавании ИБС. Использование ЭМБ с этой целью нецелесообразно из-за сходства неспецифических мор¬фологических изменений в миокарде при ишемической КМП и идиопатической ДКМП (J. Hare с соавт., 1992, и др.).
