Иммуномодулирующая терапия дилатационной кардиомиопатии

Ввиду предполагаемого аутоиммунного патогенеза значитель¬ной части случаев ДКМП и ее связи с ви-русным миокардитом, под¬нимается вопрос о применении глюкокортикостероидов у больных с давностью забо-левания не более 1 года, особенно при наличии вос¬палительной инфильтрации в ЭМБ. Так, по данным U. Kuhl и Н. Schultheiss (1995), лечение 24 таких больных 6-метилпреднизолоном в течение 6 мес способствовало умень-шению клинических про¬явлений застойной сердечной недостаточности, повышению ФВ и ударного объема сердца, снижению конечно-диастолического давле¬ния в левом желудочке и исчезновению из миокарда лимфо-цитар¬ных инфильтратов в 60-70% случаев. Однако, учитывая отсутствие убедительных доказательств положи-тельного эффекта иммуносуп¬рессивной терапии, а также опасность усугубления дистрофических изменений в миокарде и увеличения преднагрузки и постнагрузки левого желудочка, большинство клиницистов не рекомен-дуют ее применение при ДКМП. Это касается и нестероидных противо¬воспалительных препаратов, которые, угнетая синтез простаглан¬динов, вызывают у больных с застойной сердечной недостаточно¬стью значительное снижение почечного плазмотока и клубочковой фильтрации уже после приема первой дозы (S. Gottlieb с со¬авт., 1992, и др.).
С учетом обнаружения в миокарде значительной части больных ДКМП вирусной РНК и свойственного им угнетения активности естественных киллеров и Т-лимфоцитов, преимущественно за счет супрессорной суб-популяции, патогенетически обоснованным пред¬ставляется включение в лечение иммуномодулирующих препа-ратов. Эффективность таких средств — интерлейкинов и интерферона -была показана в экспериментальной мо-дели вирусного миокардита (В. Maisch с соавт., 1995) и при исследовании естественной цито¬токсичности боль-ных ДКМП in vitro (А.П.Юренев с соавт., 1987; Е.Н.Александрова с соавт., 1989).
Как показал наш опыт клинического применения препарата ви¬лочковой железы тималина, его назначе-ние в виде внутримышечных инъекций по 10 мг, 100 мг на курс способствовало восстановлению количества и функциональной активности эффекторов и регулято¬ров клеточного звена иммунной системы, не вызывая изме-нений со стороны ее гуморального звена. Об этом свидетельствовали нор¬мализация содержания Е-розеткообразующих клеток, их теофиллин-чувствительной и теофиллин-резистентной субпопуляций и по¬казателей реакции бласттрансформации с конкавалином А, а так¬же заметная положительная динамика показате-лей этой реакции с фитогемагглютинином и активности естественных киллеров (Е.Н.Амосова, 1988).
По данным открытого исследования М. Miric с соавторами (1995), включение в лечение 13 больных ДКМП 2-месячного курса тимомодулина по 10 мг внутримышечно 3 раза в неделю способство¬вало улучшению показателей 2-летней выживаемости и функции левого желудочка в покое и при физической нагрузке, по срав-нению с таковыми у аналогичных пациентов, получавших только общепри¬нятую терапию. Сходные результаты получены при применении ре¬комбинантного a-интерферона по 3 млн. ЕД подкожно через день в течение 6 мес у 4 больных ДКМП (М. Stille-Siegener с соавт., 1995) и по 3-5 млн. ЕД ежедневно на протяжении 3 мес у 13 паци-ентов (М. Miric с соавт., 1996).
С учетом обнаруженного относительно недавно патогенетичес¬кого значения циркулирующих цитоки-нов, новым направлением в лечении ДКМП является ограничение повреждения миокарда путем воздействия на эти биологически активные вещества. Как было по¬казано A. Matsumori и S. Sasayama (1995), введение живот-ным с экс¬периментальной вирусной моделью ДКМП антител к фактору не¬кроза опухолей-а приводило к улуч-шению выживаемости и умень¬шению распространенности структурных изменений в миокарде. Аналогичный эффект отмечен в эксперименте у недавно созданного инотропного агента веснаринона, обладающего также способностью угнетать образование фактора некроза опухолей-альфа.
Разработка методов иммуномодулирующей терапии в целях коррекции свойственных ДКМП иммуно-логических нарушений представляется весьма перспективной и заслуживает углубленного изучения в экспери-менте и клинике.