Хирургическое лечение

Недостаточная эффективность терапии ДКМП побудила ис¬следователей к поиску хирургических мето-дов лечения этого забо¬левания и его осложнений. Опираясь на экспериментальные дан¬ные Р. Salisbury с соавто-рами (1964), J. Goodwin (1964) высказал предположение о целесообразности перикардэктомии, позволяю¬щей улучшить диастолическое растяжение левого желудочка и его функцию. Предпринятая попытка применения перикардэктомии показала отсутствие существенного гемодинамического эффекта в трех из четырех случаев, что объясняется, по-видимому, исчерпа¬нием резервов механизма Франка-Старлинга при значительной дилата-ции левого желудочка (J. Goodwin и С. Oacley, 1972). Этот метод не получил дальнейшего распространения и представляет лишь исторический интерес.
В настоящее время наиболее эффективным способом хирургичес¬кого лечения ДКМП в далеко зашед-шей стадии является транспланта¬ция сердца. В ведущих кардиохирургических центрах мира на долю таких больных приходится более 50% реципиентов. При современной иммуносупрессивной терапии 5-летняя выжи-ваемость больных с пере¬саженным сердцем достигает 70-80%, причем 2/3 из них спустя 1 год после операции возвращаются к труду (М. Кауе с соавт., 1992, и др.). По данным наблюдения за 14 055 реципиентами, после-операционная выживаемость больных ДКМП статистически достоверно выше, чем пациентов с застойной сер-дечной недостаточностью другой этиологии, хотя абсолютная величина этого различия сравнительно невелика (J. O’Connell с соавт., 1995). Показаниями к трансплантации являются резкая выраженность сердечной недоста-точности и ее рефрактерность к интенсивной медикаментозной терапии и плохой ближайший (на 1 год) прогноз при условии психической устойчивости больного, его способности к хорошему сотрудничеству с врачом, доста-точной соци¬альной и финансовой поддержки, а также отсутствие неконтролируе¬мой инфекции, пептической язвы желудка, выраженной почечной и печеночной недостаточности и других тяжелых сопутствующих забо¬леваний. Серьезными проблемами, кроме нехватки донорских сердец, являются отторжение трансплантата в основном в течение первого года после операции, а в более поздние сроки — осложнения иммуносуп¬рессивной терапии (инфекция, злокачественные новообразования, по¬чечная недостаточность и др.) и развитие стенози-рующего поражения коронарных артерий аллографта. Однако даже при успешном преодо¬лении этих препятст-вий маловероятно, чтобы трансплантация сердца могла в ближайшем будущем решить проблему лечения ДКМП из-за своей высокой стоимости.
Определенный интерес представляет искусственная поддерж¬ка сердца путем кардиомиопластики с про-граммируемой кардиосинхронизированной электронейростимуляцией (В.С.Чеканов с со¬авт., 1990; Е. Bocchi с соавт., 1994, и др.). В основу метода поло¬жен феномен неутомимости скелетной мышцы при ее тренировке в электростимуляционном режиме с возрастающей частотой. Как показали экспериментальные исследования, стимулированная по специально разработанной программе широчайшая мышца спины способна сохранять аде-кватную сократительную способность пу¬тем увеличения сопротивляемости нагрузке вследствие постепен¬ного преобразования быстрых, гликолитических, утомляемых во¬локон в медленные, окисляющиеся, обладающие выраженной со¬противляемостью к износу (А.Думчус с соавт., 1990). Не менее важное значение, чем улучшение систолического опорожнения, имеет обратное развитие ремоделирования желудочков за счет из¬менения их диа-столической функции и уменьшения стеночного напряжения (D. Kass с соавт.,1995).
После предварительной тренировки широчайшей мышцы спи¬ны с помощью программируемой электро-стимуляции с возрастаю¬щей частотой в течение нескольких недель производится окутывальфа-ние обоих желу-дочков свободным трансплантатом этой мышцы с подшитым электродом стимулятора, программируемым и синхрони¬зированным по зубцу R кардиосигнала. Трансплантат скелетной мышцы покрывает около 70% обоих желудочков сердца и фиксиру¬ется к их перикарду и миокарду. Для синхронизированного сокра¬щения ауто-мышцы и сердца по зубцу R кардиосигнала второй электрод фиксируется в области выносящего тракта правого же¬лудочка, а стимулятор имплантируется по обычной методике.
Накопленный к настоящему времени относительно небольшой опыт применения кардиомиопластики (до 10-30 операций в отдельных центрах) свидетельствует о ее определенной клинической эффективности и способности вызывать некоторую положитель¬ную динамику показателей насосной функции сердца (R. Lorusso с соавт., 1993; R. Lange с соавт., 1995). Госпитальная летальность оперированных больных ДКМП колеблется от 0 до 18%. Выжи¬ваемость в течение 1 года составляет 82-86%, в течение 5 лет -41-49% в зависимости от исход-ной тяжести застойной сердечной недостаточности (L. Moreira с соавт., 1996). В целом, эффектив¬ность кардио-миопластики уступает результатам пересадки сердца, вследствие чего этот метод не может служить альтернати-вой транс¬плантации, а применяется, в основном, как паллиативная опера¬ция у больных ДКМП с рефрактерной к медикаментозной тера¬пии сердечной недостаточностью, которым трансплантация проти¬вопоказана.
Еще одним новым паллиативным методом хирургического лече¬ния больных ДКМП является вентрику-лопластика (операция Батиста). Она заключается в иссечении лоскута из дилатированного левого желудочка, что позволяет уменьшить его объем и улучшить функцию. Операция применяется как своего рода “мост к трансплан¬тации” у больных, ожидающих донорское сердце (Н. Suma с соавт., 1997, и др.). Такую же функцию выполняет механическая поддержка лево¬го желудочка с помощью различных устройств — Novacor, Heart Mate и др. (S. Schemin с соавт., 1992; Н. Vetter с соавт., 1995, и др.).
Частым осложнением ДКМП является выраженная митраль¬ная недостаточность, усугубляющая объем-ную перегрузку левого желудочка и, тем самым, тяжесть сердечной недостаточности. До недавнего времени хирургическую коррекцию митральной регурги¬тации у таких больных считали противопоказанной ввиду край-не высокого риска. Однако в последние годы в связи с прогрессом в кардиохирургии появились сообщения об успешной реконструкции митрального клапана с помощью аннулопластики у больных с ДКМП с выраженной митральной недостаточностью и застойной сердечной недостаточностью IV класса NYHA, часть из которых ожидали транс¬плантацию сердца. Ко времени выписки все больные отмечали за¬метное клиническое улучшение, сохранявшееся в более отдаленные сроки и сопровождавшееся положительной динамикой КДО левого желу-дочка, эффективного ударного объема и ФВ. Выживаемость к 12-18 мес после операции составила 70-75% (S. Boiling с соавт., 1995; D. Bach и S. Boiling, 1996). Следует подчеркнуть, что оперативную коррекцию недоста-точности митрального клапана при ДКМП, вви¬ду тяжести этого заболевания, целесообразно выполнять лишь у тщательно отобранных больных в условиях высокоспециализиро¬ванных кардиохирургических центров.