Этиология эндомиокардиального фиб¬роза остается неизвестной. Географические особенности распростра¬нения и преимущественное поражение лиц из бедных слоев населе¬ния долгое время побуждали исследователей к поиску причин забо¬левания среди факторов, связанных с дефицитом тех или иных пита¬тельных веществ (витамин Е и др.), и инфекций, главным образом, вирусных и паразитарных. Этиологическая роль этих факторов при эндомиокардиальном фиброзе не получила, однако, достаточно убе¬дительного подтверждения. Высказано также предположение о свя¬зи заболевания с употреблением в пищу больших количеств подо¬рожника, богатого серотонином (М. Crawford, 1963). Высокое со¬держание этого вещества в крови обнаружено у больных с карцино¬идным синдромом, для которых характерно утолщение эндокарда. Показано, что кормление морских свинок подорожником в течение 8-12 мес приводило к поражению эндокарда, сходному с его измене¬ниями при эндомиокардиальном фиброзе человека (К. McKinney и М. Crawford, 1965). В то же время, у больных эндомиокардиальным фиброзом не удалось обнаружить существен¬ных изменений обмена серотонина по сравнению с пациентами с рев¬матическими пороками сердца, в связи с чем вопрос о роли этого вещества в возникновении этой формы идиопатической РКМП пока остается открытым. Имеются определенные основания предполагать, что токсическое действие серотонина на эндокард возрастает при де¬фиците в организме триптофана, что часто встречается при употреб¬лении в пищу недостаточного количества белка (С. Kartha, 1995).
Одним из пищевых продуктов, который составляет значитель¬ную часть рациона бедного населения в тропиках, является маниока. Имеются сведения, что при высушивании ее клубней на солнце под воздействием ультрафиолетовых лучей они обогащаются вита¬мином D, который может вызывать кальциноз, способствующий раз¬витию гиперплазии клеток и избыточному синтезу коллагена и элас¬тина в эндо- и миокарде (Н. Davies, 1990). Так, создана эксперимен¬тальная модель эндомиокардиального фиброза, полученная при кор¬млении животных манниокой и исключении из их рациона белка (С. Sezi, 1996).
М. Valiathan и соавторы (1994) обнаружили прямую связь распространенности эндомиокардиального фиброза с содержани¬ем монацитов в почве тропических регионов и повышенное содер¬жание химических эле-ментов этой группы тория и церия в эндо- и миокарде таких больных по сравнению со здоровыми лицами. Эти вещества, очевидно, попадают в организм человека из почвы с немытых рук и с загрязненной пищей, а также с употребляемыми в пищу клубнями различных овощей, в которых монациты накап¬ливаются в больших количе-ствах, чем в других частях растений. Всасывание монацитов в кишечнике повышается при дефиците магния, чему способствуют неправильное питание и частые поно¬сы (A. Shaper, 1993). Снижение содержания магния в тканях од¬новременно с увеличением уровня тория и церия было подтверждено результатами его прямого опре-деления в ЭМБ. Обнаружено также уменьшение содержания магния в сыворотке крови таких больных, которое сочетается с повышенным уровнем гликозами¬ногликанов. Последний рассматривается в числе возможных при¬чин дефицита магния (К. Kumari с соавт., 1997).
Немаловажным доводом в пользу геохимической гипотезы возник¬новения эндомиокардиального фиб-роза могут служить данные экспери¬ментальных исследований, показавшие способность церия стимулиро¬вать синтез коллагена фибробластами сердца (К. Shivakumar с соавт., 1992). Обнаружена также связь повышенной встречаемости эндомио¬кардиального фиброза в отдельных районах провинции Керала (Юж¬ная Индия) со зна-чительными отложениями монацитов в почве (V. Kutty с соавт., 1996). Для окончательного подтверждения этой гипотезы необ¬ходимы, однако, дальнейшие сопоставительные исследования и созда¬ние адекватной эксперимен-тальной модели.
Патогенез эндомиокардиального фиброза окончательно не ус¬тановлен. Обсуждаются несколько воз-можных механизмов развития этого заболевания (рис. 34), к которым относятся:
1. Повреждение кардиомиоцитов активированными эозинофила¬ми, химиопрепаратами или другими токсическими вещества¬ми с исходом в заместительный склероз.
Рис. 34. Гипотетические механизмы патогенеза эндомиокардиального фиб¬роза (по С. Kartha, 1995)
2. Дефицит магния, вызывающий повреждение коронарного мик¬роциркуляторного русла с выходом из него церия и других веществ, стимулирующих пролиферацию фибробластов. Сход¬ство морфологических изме-нений артериол, мио- и эндокарда больных эндомиокардиальным фиброзом и поражения серд¬ца при дефиците магния у экспериментальных животных было показано Z. Andrade и A. Teixeira (1973).
3. Секреция эндотелием эндокарда и прилипшими к нему тромбоцитами,поврежденными вследствие воздействия серотонина, факторов роста, которые стимулируют пролиферацию фиброб¬ластов интерстициаль-ной ткани сердца. Имеются данные, что эти факторы вызывают развитие распространенного интерсти¬циального фиброза в миокарде больных реноваскулярной арте¬риальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка (К. Weber и С. Brilla, 1991).
Обращает на себя внимание определенная закономерность рас¬пределения эндомиокардиального фибро-за в сердце с его первона¬чальным возникновением в сегментах желудочка, испытывающих наиболее низкое ме-стное стеночное напряжение. Интересно отметить, что величина этого стеночного напряжения оказывает моду-лирую¬щее влияние на экспрессию эндотелием генов, регулирующих син¬тез факторов роста фибробластов (A. Maiek с соавт., 1993).
Исходя из накопленных фактов, возможно, что эндомиокарди¬альный фиброз, подобно идиопатической ДКМП, представляет со¬бой общую конечную стадию поражения миокарда, вызванного не¬сколькими различны-ми этиологическими факторами.
