Дилтиазем

Результаты целого ряда исследований не смогли обнаружить какого-либо влияния антагонистов кальция I поколения на клиническое течение, прогноз и состояние гемодинамики у боль¬ных с застойной сердечной недостаточностью, большинство из кото¬рых ранее перенесли инфаркт миокарда (М. Packer, 1989, и др.). В части из них эти препараты оказывали даже отрицательный эффект (МДР1Т — Multicenter Diltiazem Post-Infarcfion Trial, R. Goldstein с соавт.,1991; SPRINT-II-Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine Trial, U.Goldbaurt с соавт., 1993). В то же время данные отдельных экспериментальных исследований свидетельствуют о способности верапамила облегчать клиническое течение и уменьшать величину поражения миокарда у жи-вотных с Коксаки-вирусным миокардитом (R. Dony с соавт., 1992), предот¬вращать кардиодепрессивное дейст-вие этилового спирта (S. Wu с соавт., 1987), предупреждать спазм мелких коронарных артерий у сирийских хо-мяков с врожденной ДКМП (Н. Fiyulla с соавт., 1987) и восстанавливать нормальное содержание Са2+ в цито-плазме кар¬диомиоцитов этих животных (М. Glass с соавт., 1993). Таким об¬разом, с теоретической точки зрения, имеются определенные осно¬вания предполагать, что антагонисты кальция способны оказывать благотворное влияние на течение ДКМП, осложненной застойной сердечной недостаточностью. Этот эффект был подтвер-жден в пи¬лотном неконтролированном клиническом исследовании дилтиа¬зема у таких больных Н. Figulla с со-авторами (1989).
Выбор данного препарата был обусловлен отмеченным этими авторами благоприятным гемодинамиче-ским действием его одно¬кратного приема, которое проявлялось одновременным уменьшени¬ем частоты сердеч-ных сокращений и повышением ФВ, чего не на¬блюдалось после приема верапамила и нифедипина.
До настоящего времени проведено лишь одно достаточно крупное многоцентровое плацебо-контролированное исследование эффективности дилтиазема у больных ДКМП. В это исследование, получившее назва¬ние Di Di(Diltiazem in Dilated cardiomyopathy, H. Figulla с соавт., 1996), вошли 186 больных с ФВ менее 50%, у большинства из которых выраженность хронической сердечной недостаточности соответствова¬ла II классу NYHA. Дополнительно к общепринятой терапии сердеч¬ной недостаточности, включавшей ингибиторы АПФ, часть больных в течение 24 мес получала дилтиазем, начиная с 30 мг 3 раза в день в 1-2-й дни, с после-дующим (начиная с 3-го дня) увеличением дозы до 60 мг 3 раза в день, которая была целевой для больных с массой тела менее 50 кг. При хорошей переносимости у пациентов с массой тела более 50 кг с 5-го дня дозу препарата повышали до 90 мг 3 раза в день. Как показали полученные результаты, хотя ФВ увеличивалась в обеих группах, сердечный и ударный индексы и ударная работа в покое и при физической нагрузке, а также фи-зическая работоспособность, по данным нагрузочных тестов повышались лишь у пациентов, прини¬мавших дил-тиазем.
В отличие от больных коронарогенной застойной сердечной недостаточностью, длительный прием дил-тиазема при ДКМП, даже у больных III-IV класса NYHA и с ФВ менее 30%, не оказывал неблагоприятного влияния на выживаемость без трансплантации сердца. Это позволяет предположить, что механизмы влияния дил¬тиазема на прогрессирование заболевания при ДКМП отличаются от таковых при ИБС.
В небольшом прямом исследовании сравнительной эффективнос¬тиблокатора бисопролола и дилтиа-зема у 18 больных ДКМП поло¬жительная динамика клинических проявлений застойной сердечной недостаточ-ности у принимавших дилтиазем отмечалась значительно реже, чем при лечении бисопрололом, особенно в случаях IV класса NYHA (M. Suwa с соавт., 1996). Таким образом, хотя у больных ДКМП с застойной сердеч-ной недостаточностью методика лечения дилтиазе¬мом, по сравнению садреноблокаторами, проще и сопря-жена с мень¬шим количеством побочных эффектов, этот препарат следует рассмат¬ривать как средство II ряда, которое может заменятьблокаторы только при наличии противопоказаний к ним или непереносимости.