Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы начали применяться для лечения ГКМП с начала 60-х годов, то есть со време-ни их появления, которое совпа¬ло с растущей известностью этого заболевания. Благодаря своей способности блокировать избыточную активность катехоламинов и уменьшать сократимость миокарда, в сочетании с анти-аритмически¬ми свойствами, они поначалу казались идеальным средством меди¬каментозной терапии ГКМП. Более чем 20-летний опыт использо¬ванияадреноблокаторов у таких больных,однако, оправдал воз¬лагавшиеся на них надежды лишь частично и позволил критически оценить их гемодинамический и клинический эффект.
Симптоматическое улучшение в отношении стенокардии, одыш¬ки, серцебиения и обмороков отмечает-ся у 30-70% больных (J. Delahayeu, О. Azzano, 1994, и др.). Это позволило W. Brigden (1987) считатьадреноблокаторы препаратами I ряда во всех слу¬чаях, кроме тех, в которых тяжесть заболевания обу-словлена на¬рушениями ритма.
Наиболее выражено антиангинальное действиеадреноблокальфа-торов, связанное со снижением по-требности миокарда в кислороде за счет уменьшения силы, скорости и частоты сердечных сокраще¬ний и АД без изменения коронарного кровотока. При необструктив¬ной ГКМП антиангинальный эффект этих препаратов зна-чительно менее выражен, чем при обструктивной.
Несмотря на клиническое улучшение, длительное лечениеадреноблокаторами не приводит к повы-шению физической рабо¬тоспособности, что обусловлено ограниченным приростом минут¬ного объема сердца вследствие относительно малого увеличения частоты сердечных сокращений, которое не компенсируется адек¬ватным ростом ударного объема при нагрузке. При этом заклини¬вающее давление в легочных капиллярах уме-ренно повышается (В. Losse с соавт., 1987).
-Адреноблокаторы не оказывают существенного влияния на величину внутрижелудочкового градиен-та давления в покое, од¬нако способны предотвращать его возникновение при физическом и эмоциональном на-пряжении и провокационных пробах, связан¬ных с повышением активности симпатико-адреналовой системы у больных с латентной и лабильной обструкцией.
Механизмы клинического эффекта блокаторовадренергических рецепторов остаются, однако, не вполне ясными, так как выра¬женность их терапевтического действия практически не коррелиру¬ет со степенью уменьшения частоты сердечных сокращений и АД.
В более ранних исследованиях сообщалось о способностиадреноблокаторов вызывать улучшение диастолической функции ле¬вого желудочка путем укорочения патологически удлиненного пе¬риода изометриче-ского расслабления и увеличения растяжимости ка¬меры желудочка (J. Goodwin, 1970; D. Thompson с соавт., 1980, и др.). По мнению авторов, это способствовало уменьшению одышки и зас¬тоя в легких. Однако большин-ство более поздних наблюдений не смогло обнаружить непосредственного влиянияадреноблокаторов, как при однократном, так и длительном приеме, на диастолические свойства миокарда больных ГКМП. Вероятно, это обусловлено тем, что нарушения расслабления и диастолической жесткости у таких больных являются ре-зультатом патологической гипертрофии мио¬карда. В ряде случаев, однако, блокадаадренергических рецепто¬ров способствует улучшению наполнения левого желудочка косвен¬ным образом за счет уменьшения частоты сердечных сокращений или предупреждения ишемии миокарда (В. Maron с соавт., 1987). В то же время, по дан-ным С. Bourmayan и соавторов (1985),применение боль¬ших доз этих препаратов, например 320-480 мг пропра-нолола в сут¬ки, приводит к заметной положительной динамике периода изомет¬рического расслабления, вплоть до его нормализации.
Вызываемоеадреноблокаторами симптоматическое улучше¬ние не сопровождается, однако, регресси-ей гипертрофии левого же¬лудочка и улучшением выживаемости больных, даже при много¬летнем (в течение 12-20 лет) приеме высоких доз — до 720-800 мг пропранолола в сутки (Т. Haberer с соавт., 1983, и др.). По дан¬ным холтеровского мониторирования ЭКГ у большинства боль¬ных они не оказывают существенного антиаритмиче-ского эффекта в отношении желудочковых и суправентрикулярных эктопичес¬ких аритмий (W. МсКеппа с со-авт., 1980), хотя, возможно, спо¬собствуют уменьшению частоты сокращений желудочков при мер¬цательной аритмии.
Как свидетельствуют долговременные наблюдения, монотерапияадреноблокаторами не предотвра-щает внезапную смерть (Т. Hardarson с соавт., 1973, и др.). Лишь в одном исследовании (М. Frank с соавт., 1978) показано отсутствие летальных исходов в группе больных, в течение 5 лет принимавших пропранолол в суточ¬ной дозе 320 мг и более в сочетании с антиаритмическими средства¬ми. По мнению авторов, подобное защитное действиеадреноблокаторов связано с антиишемическим эффектом этих препаратов и при¬сущей им способно-стью повышать порог фибрилляции желудочков.
Хотя эффектадреноблокаторов в отношении предупрежде¬ния желудочковых и суправентрикулярных аритмий и внезапной смерти не доказан, ряд специалистов все же считает целесообраз¬ным их профилактическое назначение больным ГКМП высокого риска, например, пациентам молодого возраста, семейный анам¬нез у ко-торых отягощен случаями внезапной смерти (К. Lome и С. Edwards, 1994).
С учетом характера нарушений внутрисердечной гемодинамики при лечении больных ГКМП предпоч-тение отдаетсяадреноблокаторам без внутренней симпатомиметической активности. Наибольший опыт на-коплен в отношении применения пропранолола (обзидана, анаприлина). Учитывая возможность повышенной чувствительнос¬ти, а также сочетания высокого конечно-диастолического давления в левом желудочке со сни-женным сердечным выбросом, лечение реко¬мендуется начинать с относительно малой дозы — 20 мг 3-4 раза в день, постепенно увеличивая ее до максимально переносимой, что оценивается по достижению частоты сердеч-ных сокращений в покое 50-55 в минуту и уменьшению ее реакции на физическую нагрузку. Следует стремить-ся к применению возможно более высоких доз пре¬парата — 300-400 мг и более (до 800 мг) пропранолола в су-тки. Не исключено, что отсутствие эффекта терапииадреноблокаторами свя¬зано с недостаточной дозировкой. Дозы менее 320 мг в сутки, обеспе¬чивающие блокаду более 90% рецепторов, редко бывают эффектив¬ными. Для достижения симптоматического улучшения требуется в среднем 460 мг пропранолола в сутки или 6,7 мг/кг мас-сы тела, что значительно выше доз, описываемых в литературе. В то же время, по нашему опыту, при уменьше-нии частоты сердечных сокращений в покое до 50 в минуту больных часто беспокоят резкая слабость и голово-кружения, что требует снижения дозы пропранолола и, воз¬можно, является причиной его недостаточной клини-ческой эффек¬тивности и отсутствия влияния на выживаемость.
Следует иметь в виду также, что при длительном приеме пре¬парата вслед за первоначальным клиниче-ским улучшением зачас¬тую наступает ухудшение, что обуславливает необходимость уве¬личения дозы. Этот эффект, по-видимому, связан как с развитием толерантности кадреноблокатору, так и с прогрессированием заболевания.
Побочные эффекты, требующие отмены пропранолола, у боль¬ных ГКМП отмечаются редко и связаны с возможным появлением или усугублением симптомов застоя в легких, слабости, диспепти¬ческого и бронхооб-структивного синдромов.
Кардиоселективныеадреноблокаторы у больных ГКМП не имеют преимуществ перед неселектив-ными, так как в больших до¬зах, к применению которых следует стремиться, селективность прак¬тически утрачи-вается.