(кордарон) зарекомендовал себя высокоэффек¬тивным средством лечения и предотвращения эктопических желу¬дочковых и суправентрикулярных аритмий у больных ГКМП, в том числе потенциально фатальных, что позволяет считать его ан¬тиаритмическим препаратом выбора при этом заболевании. Так, W. МсКеппа и соавторы (1984) отметили подавление желудочко¬вой эктопической активности у 92% больных ГКМП, которые ранее безуспешно лечились другими антиаритмическими препара¬тами.
Независимо от антиаритмического действия амиодарон обла¬дает способностью вызывать симптомати-ческое улучшение (умень¬шение ангинозной боли, одышки, сердцебиения, головокружения и обмороков) у 40-90% больных как обструктивной, так и необст¬руктивной ГКМП, в том числе толерантных кадреноблокаторам (В. Leon с соавт., 1989, и др.). Этот эффект амиодарона, возмож¬но, отчасти связан с его отрицательным инотропным действием, о чем свидетельствует отмеченное W. Paulus (1986) повышение зак¬линивающего давления в “легочных капиллярах” у 67% больных, принимавших этот препарат в течение 5 нед.
Влияние амиодарона на диастолические свойства миокарда неяс¬но. Имеются сведения о способности препарата улучшать диастоличес¬кую функцию левого желудочка у части больных ГКМП и благодаря этому повышать их физическую работоспособность (L. Fananapazir с соавт., 1991; D. Huerto с соавт., 1992). В то же время ряд авторов не смог обнаружить существенных изменений диастоли¬ческого расслабления и наполнения левого желудочка при длительном лечении амиодароном, несмотря на хороший антиангинальный и анти¬аритмический эффект (D. Sugrue, 1984; W. Paulus с соавт., 1986).
Хотя амиодарон не уменьшает выраженность патологической гипертрофии, благодаря своей антиарит-мической активности он, воз¬можно, способен предотвращать внезапную смерть и улучшать про¬гноз заболева-ния (В. Maron с соавт., 1981; W. МсКеппа с соавт., 1981). Так, W. МсКеппа и соавторы (1984) не наблюдали ни одного летального исхода у 21 больного с эпизодами желудочковой тахикар¬дии при холтеровском мониториро-вании ЭКГ, получавшего этот пре¬парат в среднем в течение 3 лет. В то же время Е. Wigle (1987) сообщал о слу-чаях фибрилляции желудочков на фоне приема амио¬дарона, а L. Fananapazir и S. Epstein (1991) с помощью эн-докарди¬ального электрофизиологического исследования документировали его способность оказывать в отдель-ных случаях ГКМП проаритмичес¬кий эффект. Репрезентативные плацебо-контролированные исследо¬вания влияния амиодарона на прогноз у больных ГКМП, однако, пока отсутствуют, что не позволяет рекомендовать его широкое про¬филактическое применение у асимптоматичных пациентов.
Дозы амиодарона и методика его назначения при ГКМП не отличаются от общепринятых. При хорошей переносимости W. МсКеппа и соавторы (1984) рекомендуют начинать лечение с дозы 1200 мг в сутки в течение 5-7 дней, затем — 800 мг в течение 2-й недели, 600 мг—в течение 3-й недели с переходом на поддер¬живающую дозу, желательно 200 мг в сутки и менее. Можно ис¬пользовать и меньшие насыщающие дозы: в 1-ю неделю — 600 мг в сутки, во 2-ю — 400 мг, а начиная с 3-й недели — по 200 мг.
Существенным недостатком амиодарона является способность вызывать ряд серьезных побочных явле-ний, связанных с отло¬жением его в тканях при длительном, более 10-12 мес, приеме. Поэтому некоторые авторы рекомендуют назначать этот препа¬рат лишь при неэффективности других средств (В. Maron, 1987; Е. Wigle, 1987). В то же время W. МсКеппа и соавторы (1984) при многолетнем применении амиодарона у больных ГКМП из осложнений фармакотерапии, потребовавших прекращения ле¬чения, наблюдали лишь 3 случая выпа-дения волос и (или) де¬пигментации кожи. Отсутствие более серьезных побочных дей¬ствий, по мнению этих ав-торов, было связано с использованием относительно небольших поддерживающих доз препарата — в среднем 300 мг в сутки. Среди отмеченных ими незначительных побочных эффектов амиодарона наиболее частыми бы-ли измене¬ния со стороны центральной нервной системы (нарушение сна, тремор, головная боль), которые на-блюдались у 26% больных в период насыщения ив 15% — при поддерживающем лечении. Фоточувствитель-ность кожи, сохранявшаяся после уменьшения дозы, отмечалась у 21% больных и диспептический синдром, исчезавший после насыщения препаратом, — у 4%. Тем не менее, для своевременного распознавания более серьезных осложнений W. МсКеппа и соавторы (1984) рекомендуют ежегодно контролиро¬вать функцию щито-видной железы и печени.
В наиболее тяжелых, плохо поддающихся лечению, случаях для предупреждения развития опасных аритмий и достижения сим¬птоматического улучшения амиодарон можно назначать в сочета¬нии с небольшими дозами пропранолола. Эта комбинация, одна¬ко, требует тщательного ЭКГ контроля из-за повышенного риска развития нарушений проводимости, так как оба препарата угнета¬ют функцию синусового и атриовентрикуляр-ного узлов. Сочета¬ние амиодарона с верапамилом противопоказано из-за опасности возникновения брадикар-дии, нарушений проводимости, артериаль¬ной гипотензии и выраженного отрицательного инотропного эф¬фекта.
Механизм действия и клиническая эффективность основных медикаментозных препаратов при ГКМП резюмированы в табл. 20.
